В этой статье:
Что такое синдром Кушинга
Причины
Симптомы
Диагностика
Лечение


Что такое синдром Кушинга

Синдром Кушинга — это группа симптомов, возникающих из-за длительно высокого уровня гормонов глюкокортикоидов (таких как кортизол) в организме. Эти гормоны вырабатываются надпочечниками и играют роль в обмене веществ, регуляции иммунитета и стрессе.

Самая частая причина — искусственное (медикаментозное, ятрогенное) повышение этих гормонов, например, при длительном приеме глюкокортикоидных препаратов. Но существует и внутренняя форма, когда организм сам вырабатывает слишком много кортизола.

Исследования в Европе показывают, что данное заболевание встречается примерно у 2–3 человек на миллион в год. В США диагноз ставят примерно 0,7–2,4 случая на миллион, то есть в год выявляется от 200 до 700 новых пациентов.

Причины

В 90% случаев заболевание связано с повышенной активностью гипофиза — чаще всего из-за маленькой опухоли (микроаденомы), которая производит большой объем адренокортикотропного гормона (АКТГ). В остальных случаях причинами могут быть:

  1. Большие опухоли гипофиза (макроаденомы).

  2. Гиперплазия — увеличение количества клеток гипофиза.

  3. Опухоли вне гипофиза (например, рак легкого или бронхов), которые тоже могут вырабатывать АКТГ.

  4. Опухоли или изменения в надпочечниках, приводящие к избыточной продукции кортизола.

Болезнь Иценко–Кушинга чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет, однако эктопическая форма (с опухолями вне гипофиза) чаще диагностируется у взрослых мужчин, а надпочечниковая форма — у детей.

Симптомы

Основные признаки, при которых врачи подозревают синдром Кушинга:

  1. Ожирение с перераспределением жира — больше в области туловища.

  2. Высокое артериальное давление.

  3. Характерное лицо — лунообразное, с багровым румянцем.

  4. Красные или фиолетовые растяжки (стрии) на животе, груди и бедрах.

  5. Нарушения менструального цикла у женщин.

  6. Мышечная слабость и истощение мышц.

  7. Кровоизлияния в коже без видимых причин.

  8. Снижение плотности костей (остеопороз), что может привести к переломам.

  9. Вирилизация — появление мужских признаков у женщин (усиленный рост волос, выпадение волос на висках, увеличение клитора).

Иногда возникают и другие симптомы: слабость, изменения психики, отеки, повышенная пигментация кожи.

Помимо внешних изменений, синдром Кушинга опасен тем, что значительно повышает риск развития серьезных заболеваний — гипертонии, сахарного диабета, остеопороза и нарушений работы сердечно-сосудистой системы.

Иногда признаки гиперкортизолизма могут возникать без настоящего синдрома Кушинга, например, во время беременности, при депрессии, алкоголизме, ожирении или плохо контролируемом диабете.

У некоторых людей могут быть состояния, при которых уровень кортизола (гормона стресса) в крови слегка повышен, но это считается обычным явлением и не всегда связано с синдромом Кушинга. К таким состояниям относятся: ожирение, депрессия, сахарный диабет, высокое давление и нарушения менструального цикла. Из-за этого симптомы синдрома Кушинга могут «перекрываться» с признаками этих распространенных болезней, и врачам бывает сложно сразу поставить точный диагноз.

Некоторые психические расстройства (например, депрессия или тревожные состояния), плохо контролируемый диабет или алкоголизм могут вызывать умеренно высокий уровень кортизола. Это иногда приводит к ложным положительным результатам анализов на синдром Кушинга.

Чтобы лучше разобраться, действительно ли у человека появляются признаки синдрома Кушинга, врачи могут посмотреть старые фотографии пациента. Это помогает увидеть, как менялся внешний вид с течением времени.

У людей с ожирением обычно уровень кортизола в крови нормальный или немного ниже нормы. Но при значительном ожирении свободный кортизол в моче может быть повышен. Это связано с тем, что в мозге активируется особая система, которая стимулирует выработку гормонов (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось). Однако кортизол, в свою очередь, частично подавляет выработку другого гормона (АКТГ), что сдерживает слишком большое повышение уровня кортизола. В итоге свободный кортизол в моче бывает повышен примерно в 4 раза относительно нормы при тяжелом ожирении. Но это состояние отличается от синдрома Кушинга.

Иногда синдром Кушинга может протекать волнообразно — уровень кортизола в крови меняется, то повышается, то нормализуется. В такие периоды внешние признаки болезни могут быть очень слабыми или вовсе отсутствовать, хотя опухоль или другая причина синдрома есть.

Диагностика

Диагностика синдрома Кушинга бывает сложной, особенно на ранних стадиях или при легких формах. Врачи проводят лабораторные анализы, измеряют уровень кортизола и АКТГ в крови, а также специальные функциональные тесты.

У здорового человека уровень кортизола меняется в течение суток: он начинает повышаться между 3 и 4 часами утра, достигает максимума примерно к 7–9 часам и падает к ночи. У пациентов с синдромом Кушинга этот суточный ритм нарушается, и кортизол не снижается ночью — именно это помогает врачу выявить болезнь.

Для подтверждения или исключения заболевания обычно проводят несколько анализов:

  1. Суточный уровень кортизола в моче — измеряют количество свободного кортизола за 24 часа. Повышенный уровень может указывать на синдром Кушинга, но иногда он бывает повышен и при других состояниях (например, при ожирении или депрессии).

  2. Анализ кортизола в крови или слюне поздним вечером (около 23:00). В норме уровень кортизола в это время суток снижен. Если кортизол остается высоким — это признак синдрома Кушинга.

  3. Тест с дексаметазоном — пациент принимает маленькую дозу синтетического глюкокортикоида (дексаметазон) вечером, а утром проверяется уровень кортизола. В норме дексаметазон подавляет выработку кортизола. При синдроме Кушинга подавление не происходит или выражено слабо.

Отдельные тесты могут давать ложные результаты из-за влияния других заболеваний, лекарств или индивидуальных особенностей, поэтому диагноз ставится на основе оценки нескольких показателей, клинических симптомов и динамики состояния пациента.

Основным методом диагностики этой болезни является магнитно-резонансная томография (МРТ) гипоталамо-гипофизарной области — то есть головы, где расположен гипофиз, отвечающий за выработку гормонов. Современный подход предусматривает динамическое МРТ с введением контрастного вещества на основе гадолиния, что помогает лучше увидеть опухоль. Важно понимать, что до 40% мелких опухолей гипофиза, вызывающих болезнь Кушинга (так называемых микроаденом), могут не проявляться на МРТ с силой поля 1,5 Тесла — они просто не видны.

Если МРТ по каким-то причинам невозможно или недоступно, используют компьютерную томографию с контрастом. Этот метод менее чувствителен для обнаружения маленьких опухолей (меньше 5 мм), но может помочь проверить распространение больших новообразований. В некоторых сложных случаях применяют ангиографию — изучение сосудов с помощью контрастного вещества, что помогает точнее определить расположение опухоли, особенно при уточнении ее венозного оттока.

Лечение

Лучшим способом лечения болезни считается операция. Чаще всего выполняют трансназальную транссфеноидальную аденомэктомию — удаление опухоли гипофиза через носовые ходы, без больших разрезов на голове.

Показаниями к этой операции служат:

·         микроаденомы (размером менее 1 см);

·         случаи, когда опухоль начала кровоточить;

·         опухоли, прорастающие в смежные части мозга;

·         макроаденомы (более 1 см) с небольшой инвазивностью.

После такой операции стойкое улучшение без признаков болезни наступает примерно у 65–98% пациентов. Однако повторное появление опухоли случается у 5–26% больных, чаще всего в пределах первых 10 лет после операции или позже. Риск осложнений после операции — около 15%, причем он выше, чем при операциях на гипофизе в целом по другим поводам. Эти осложнения могут возникать сразу после операции или спустя долгое время.

Если трансназальная операция невозможна, например, из-за особенностей формы опухоли, применяют субфронтальный подход — через лобную часть черепа. Это показано при значительном распространении опухоли за пределы гипофиза, форме с сужением в области седла, или если есть препятствия для носового доступа.

В качестве вспомогательного лечения для быстрого снижения уровня гормонов можно провести одностороннюю или двустороннюю адреналэктомию (удаление надпочечников) или химическую деструкцию надпочечников через вену. Однако это часто приводит к синдрому Нельсона — состоянию, при котором гипофизарная опухоль начинает расти быстрее в отсутствие надпочечников, с повышением АКТГ и гиперпигментацией кожи. Это осложнение развивается у 5–10% пациентов и требует особого внимания к гормональной терапии.

Если операция не в полной мере устраняет болезнь или опухоль рецидивирует, используют лучевую терапию. Традиционная фракционная γ-терапия (гамма-излучение) в дозе 40–45 Гр на курс ведет к клинико-гормональной ремиссии у 42–83% взрослых, а также контролирует рост опухоли в 93–100% случаев. Ее рекомендуют после неполного удаления макроаденомы или при сохраняющейся избыточной секреции АКТГ.

Более современный метод — стереотаксическая радиохирургия, которая позволяет избирательно облучать опухоль без серьезного ущерба окружающим тканям. Протонтерапия достигает ремиссии у 80–96% больных в зависимости от тяжести болезни, но эффект проявляется медленно, в течение нескольких месяцев.

Преимущества радиохирургии перед традиционной терапией:

  1. Редкое развитие вторичных опухолей или когнитивных нарушений.

  2. Меньший риск повреждения зрения.

  3. Возможность применения при опухолях, прорастающих в кавернозный синус (область около гипофиза).

  4. Более быстрый гормональный ответ.

Лекарства используются для подавления избытка АКТГ и кортизола, часто как мост к операции или при противопоказаниях к хирургии. Обычно применяются ингибиторы стероидогенеза, которые блокируют синтез гормонов или их действие, блокаторы рецепторов, антагонисты серотонина, вальпроевую кислоту или ГАМК. В целом, медикаменты выбирают индивидуально и часто комбинируют для лучшего эффекта.