Периодонтит: почему болит зуб, и как избежать последствий

В этой статье:
Что такое периодонтит
Причины периодонтита
Классификация периодонтита
Диагностика
Лечение периодонтитов

Что такое периодонтит

Периодонтит — это воспаление тканей, которые окружают верхушку корня зуба. Часто его путают с пародонтитом — воспалением тканей, которые находятся вокруг всего зуба и его шейки, однако они отличаются по локализации и симптомам.

При периодонтите воспаление начинается раньше, чем гибнет пульпа — мягкая ткань внутри зуба, в которой расположены нервы и сосуды. Это происходит потому, что бактерии и продукты воспаления из пульпы проникают через верхушку корня в окружающие ткани, даже если пульпа еще жива.

Исследования показывают, что примерно в 16–20% случаев при длительном воспалении пульпы (например, при хроническом пульпите) начинается разрушение костной ткани возле верхушки корня. Такое разрушение на рентгене видно, как затемнение возле корня. Когда раздражающие вещества из корневого канала (причиной которых может быть воспаление или распад пульпы) попадают в ткани вокруг корня, развивается обычно длительное хроническое воспаление. Часто оно не вызывает сильных симптомов и обнаруживается только на рентгене. Однако, если воспаление быстро развивается и экссудат не может выйти наружу, возникает острое воспаление. В этом случае появляется боль, которая сохраняется до тех пор, пока создается путь для выхода жидкости. Такое острое воспаление иногда возникает на фоне уже существующего хронического воспалительного процесса с разрушением костной ткани у верхушки корня.

Причины периодонтита

Причины воспаления делятся на несколько групп: инфекционные (вызванные микробами), травматические (из-за повреждений) и медикаментозные (связанные с лекарствами). Чаще всего болезнь вызывают именно инфекции.

Главные виновники – бактерии рода стрептококков. Среди них чаще всего встречаются разные виды: около 62% — негемолитические стрептококки (которые не разрушают эритроциты — красные кровяные клетки), 26% — зеленящий стрептококк (получил название из-за изменения окраски среды выращивания), и 12% — гемолитический стрептококк (разрушающий эритроциты). Часто воспаление вызывают не отдельные бактерии, а их скопления из 2-5 разных видов, которые работают вместе.

Основная причина воспаления – попадание содержимого корневого канала зуба через верхушку корня в окружающие ткани. Особенно важна роль эндотоксинов – веществ, которые выделяются при гибели грамотрицательных бактерий (вид бактерий с определенной строением клеточной стенки). Эти эндотоксины вызывают выделение активных веществ в тканях, которые увеличивают проницаемость кровеносных сосудов и стимулируют иммунный ответ — защитную реакцию организма.

Дальнейшее развитие болезни зависит от силы иммунитета. Если защита организма сильна, воспаление локализуется только возле верхушки зубного корня и течет долго, но в спокойной (хронической) форме. При ослабленном иммунитете процесс становится острым — воспаление распространяется по широкой области, что вызывает сильную боль.

Острая стадия периодонтита важна тем, что здесь возникает проблема с оттоком воспалительной жидкости (экссудата). Из-за этого ткани сильно растягиваются и появляются болезненные ощущения, которые не проходят, пока не начнется разрушение окружающей кости (резорбция) и не появится путь оттока жидкости. Морфологически на этой стадии наблюдается так называемая воспалительная гиперемия — расширение кровеносных сосудов и скопление клеток иммунной системы: лимфоцитов и гистиоцитов, а также единичных полинуклеарных лейкоцитов.

Классификация периодонтита

Существуют разные виды периодонтита:

1. Острый периодонтит, который бывает:

·         серозным (с мало выраженными выделениями);

·         гнойным.

1. Хронический периодонтит, разделяемый на:

·         гранулирующий — когда в месте воспаления образуется особая рыхлая ткань, называемая грануляционной, богатая новыми мелкими сосудами и клетками воспаления;

·         гранулематозный — когда вокруг воспаления формируется гранулема — округленное скопление иммунных клеток, пытающихся изолировать инфекцию;

·         фиброзный — когда вокруг воспалительного очага формируется плотная соединительная ткань (рубец), похожая на «рубцовую» ткань.

Обострение хронического периодонтита — фаза, когда хронический процесс внезапно ухудшается и становится острым.

Еще одной классификацией является разделение периодонтита на следующие группы:

1. Острый апикальный периодонтит — это воспаление тканей вокруг верхушки корня зуба, которое вызывает сильную, постоянную и постепенно усиливающуюся боль. Пациент обычно может точно показать больной зуб — этот симптом иногда называют «симптомом выросшего зуба», потому что кажется, что зуб стал «выше» из-за воспаления. Часто зуб уже лечили из-за кариеса, например, поставили пломбу. Иногда боли возникают после лечения внутренней части зуба (пульпита), если канал запломбирован не полностью. При осмотре слизистая (внутренняя оболочка рта) обычно выглядит нормально, но при нажатии на зуб или легком постукивании появляется умеренная боль. На рентгеновском снимке (рентгенограмме) обычно изменений еще не видно, потому что воспаление только начало развиваться. Если воспаление прогрессирует, при нажатии на зуб боль усиливается, а слизистая около верхушки корня становится красной и отечной. Иногда собирается гной (экссудат), который не может выйти наружу, если зуб закрыт — либо пломбой, либо коронкой. Также канал зуба может быть заполнен пломбировочным материалом, поэтому гной не имеет выхода. На снимках иногда видны небольшие разрушения кости вокруг верхушки корня. Если воспаление усиливается, формируется гнойный нарыв —абсцесс. Гной может распространяться в близлежащие ткани, разрушая кость.

2. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема). Этот вид воспаления развивается обычно медленно и может возникнуть после острого периода. Иногда возникновение болезни связано с воспалением живой пульпы, а чаще — после ее гибели (некроза) и попадания микробов в ткани вокруг корня. При хроническом периодонтите пациенты могут не чувствовать боли или испытывать небольшие неприятные ощущения при накусывании. Обычно при проверке зуба (пальпации, постукивании) боли нет. Иногда появляется маленькое белое пятнышко на десне — это свищ — канал, через который может выходить гной. На рентгене видны разрушения в кости у верхушки корня — это свидетельство хронического воспаления.

3. Периапикальный абсцесс без свища — это острое воспаление с гноем вокруг верхушки корня, которое сопровождается сильной болью, припухлостью и иногда повышением температуры тела. Пациент жалуется на боль при накусывании и пульсирующую боль. Часто такой абсцесс появляется в зубе, который ранее лечили, но может возникнуть и в неповрежденном зубе. При осмотре «больной» зуб легко определить — он очень болезненный при нажатии. Десна возле него красная и отечная. Иногда можно ощутить скопление гноя под надкостницей. Увеличиваются и болезненны лимфатические узлы на шее или в области челюсти. На рентгене заметны значительные изменения костной ткани. Важно отличать этот абсцесс от абсцесса пародонта — воспаления десны и тканей около зуба, где поражение локализуется между зубами и боль сильнее при боковом постукивании.

4. Корневая (радикулярная) киста — это закрытая полость с жидкостью, образующаяся у верхушки корня зуба, покрытая тонким слоем клеток эпителия (внутренний слой тканей). Она развивается из-за раздражения тканей корня зуба продуктами жизнедеятельности микробов, что запускает рост эпителиальных клеток и образование полости. Киста часто протекает без боли и других симптомов. Иногда единственным признаком становится изменение цвета зуба — он темнеет. Иногда у пациента может быть свищ, через который выходил гной, но он периодически закрывается. При пальпации над кистой может ощущаться небольшое уплотнение. Часто пациенты помнят старую травму зуба, хотя зуб долго не беспокоил. На рентгене киста выглядит как большая область потери костной ткани с четкими краями, часто затрагивающая корни нескольких зубов.

5. Апикальный абсцесс — это скопление гноя, которое развивается при перерастании воспаления около корня зуба. Возникает сильная боль, отек, повышение температуры, общее недомогание. При абсцессе ткани вокруг корня расплавляются, возникает болезненность при накусывании и шевелении зуба. Возможен выход гноя через свищевой ход или другие пути. Если абсцесс не лечить, воспаление может распространиться дальше и привести к серьезным осложнениям, например, к воспалению костей (остеомиелит), распространению гноя по тканям лица (флегмона), что опасно для жизни. Чаще всего абсцесс развивается при обострении хронического периодонтита, когда защитные силы организма снижаются, например, при переохлаждении.

Диагностика

Диагностика периодонтитов основывается на комплексном обследовании пациента и включает сбор анамнеза, клинический осмотр и инструментальные методы. Врач анализирует жалобы пациента на боль, чувствительность и другие симптомы. При осмотре выявляют изменения в десне, наличие свищей, отеков и подвижность зубов. Инструментальные исследования включают рентгенографию, позволяющую оценить состояние корней и окружающей костной ткани, выявить очаги разрушения. В сложных случаях применяют дополнительные методы — компьютерную томографию и электродонтодиагностику для более точной оценки жизнеспособности зуба и глубины воспаления. Такой подход обеспечивает своевременное и точное выявление периодонтита, что важно для выбора эффективной терапии.

Лечение периодонтитов

Лечение периодонтита направлено на:

·         удаление погибших (некротизированных) тканей и гноя из корневых каналов зуба,

·         тщательную очистку и дезинфекцию каналов зуба, чтобы создать условия для выздоровления тканей вокруг корня,

·         герметичное закрытие каналов, чтобы зуб мог полноценно выполнять свои функции и ткани вокруг него восстановились.

Терапевтическое (консервативное) лечение периодонтитов включает применение лекарств, к которым относятся:

·         антибиотики и сульфаниламиды;

·         противовоспалительные средства;

·         средства для снятия аллергических реакций (антигистамины);

·         витамины.

Местное лечение включает:

1. Механическую обработку корневых каналов — удаление остатков тканей и грязи из каналов с помощью специальных инструментов. 

2. Обработку антисептиками для уничтожения бактерий внутри каналов. 

3. Использование лекарственных повязок для усиления действия медикаментов и предотвращения повторного заражения. 

4. Герметичное пломбирование каналов, чтобы не допустить попадания бактерий внутрь и обеспечить восстановление зуба.

Острый периодонтит сопровождается сильной болью и отеком, поэтому требует приема неотложных мер. Лечение проводится поэтапно:

1. Первое посещение:

·         обезболивание;

·         удаление воспаленной пульпы;

·         обработка каналов;

·         закрытие зуба временной пломбой.

После лечения пациенту можно использовать теплые полоскания и принимать обезболивающие средства.

1. Второе посещение. В это время снимают временную пломбу, осматривают и повторно очищают каналы. Если боли нет, пломбируют каналы герметично. Если боль продолжается — оставляют лечебную повязку и планируют следующее посещение.

2. Третье посещение. На этом этапе осуществляется финальное восстановление зуба постоянной пломбой.

При остром инфекционном воспалении у пациента могут появиться сильные боли и припухлость. Основная цель — удалить гной и уменьшить воспаление, поэтому обычно практикуют создание дренажа, чтобы дать выход гною и жидкости. Иногда зуб оставляют открытым на несколько дней для свободного дренажа. Если гной очень обширный, делают дополнительный разрез десны для оттока воспаления. После первичной очистки корневых каналов туда вводят лекарственные пасты с антибиотиками и антисептиками, чтобы предотвратить повторное заражение. Зуб закрывается временной пломбой.

Пациенту назначают полоскания специальными растворами, противовоспалительные и обезболивающие средства, а при необходимости — антибиотики внутрь. Следят за состоянием в течение нескольких дней.

Хронический периодонтит развивается медленно и может не вызывать сильной боли, но разрушает ткани вокруг корня. Его лечение также делится на:

1. Консервативное — чистка и лечение каналов без операции.

2. Консервативно-хирургическое — сочетает лечение каналов с небольшими операциями.

3. Хирургическое — удаление зуба в сложных случаях.

Хирургические методы лечения включают:

1. Резекцию верхушки корня (апекэктомия) — удаление поврежденной верхушки корня вместе с воспаленными тканями. Показана, когда нельзя полностью запломбировать канал из-за препятствий (например, искривления или сломанных инструментов).

2. Коронорадикулярную сепарацию — разделение зуба на части с последующим лечением и установкой коронок. Используется, например, при повреждении участка разделения корней нижнего моляра.

3. Гемисекцию и ампутацию корня — удаление одного корня зуба с прилегающей коронковой частью (гемисекция) или только корня (ампутация).

4. Реплантацию — извлечение зуба, лечение за пределами рта и возвращение его обратно в лунку.

Перед подобными операциями обязательно проводят эндодонтическое лечение каналов.