В этой статье:
Что такое остеомиелит
Остеомиелит костей челюсти
Причины
Классификация
Симптомы
Острая стадия
Подострая стадия
Хроническая стадия
Осложнения болезни
Диагностика
Лечение


Что такое остеомиелит

Остеомиелит представляет собой серьезный инфекционно-воспалительный процесс, охватывающий все структурные компоненты кости. Ключевую роль в развитии остеомиелита играют патогенные микроорганизмы, такие как стафилококки, гемолитические стрептококки и грамотрицательные бактерии кишечной группы. Анаэробные микроорганизмы и грибковые поражения также могут быть причиной возникновения этой болезни.

Воспаление костной ткани, известное как остеомиелит, способно поражать любую кость в организме, в том числе и челюстные кости. В стоматологии возникновение данного осложнения встречается довольно часто.

Остеомиелит костей челюсти

Международная классификация болезней 10-го пересмотра классифицирует остеомиелит, основываясь на причине возникновения, местоположении воспаления, способе развития и особенностях протекания. Выделяют несколько основных категорий:

  1. Одонтогенный остеомиелит развивается из-за зубных инфекций. Статистические данные указывают, что в большинстве случаев (около 80%) причиной является запущенный кариес, пульпит или периодонтит. Заболевание встречается как у взрослых, так и у дошкольников.

  2. Травматический и послеоперационный остеомиелит возникает, когда бактерии или вирусы проникают в кость через повреждения при переломах, ранах или хирургических вмешательствах.

  3. Гематогенный и лимфогенный остеомиелит развивается на фоне общих инфекций при ослабленном иммунитете.

  4. Постлучевой остеомиелит является осложнением лучевой терапии при онкологических заболеваниях зоны лица.

Главная сложность в стоматологической практике – одонтогенная патология, поскольку нередко развитие заболевания протекает незаметно для пациента до появления выраженных клинических признаков. Одонтогенный острый остеомиелит, как правило, поражает лиц в возрасте от 20 до 45 лет, то есть наиболее продуктивное население. Преобладание заболеваемости у мужчин, вероятно, связано с недостаточным вниманием к гигиене полости рта и запоздалым обращением за медицинской помощью.

Среди госпитализированных больных преобладает остеомиелит нижней челюсти, составляющий 85% случаев, в то время как на верхнюю челюсть приходится лишь 15%. В амбулаторных условиях частота поражения верхней челюсти в три раза выше, что свидетельствует о более благоприятном течении заболевания в этой области.

Причины

Острый одонтогенный остеомиелит развивается вследствие инфицирования костной ткани челюсти из зубов. Ключевую роль в развитии заболевания играют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, постоянно присутствующие в ротовой полости и в очагах хронической инфекции пародонта.

В большинстве случаев обнаруживаются такие бактерии, как золотистый стафилококк и Staphylococcus albus, различные виды стрептококков, а также бактерии в форме палочки; нередко их сочетание с гнилостными бактериями.

Классификация

Классификация одонтогенного остеомиелита включает клинико-анатомические стадии: острую, подострую, хроническую и первично-хроническую.

По распространенности процесса:

  1. Ограниченный остеомиелит (поражает альвеолярный отросток или тело челюсти в пределах 3–4 зубов).

  2. Очаговый остеомиелит.

  3. Диффузный остеомиелит (охватывает половину или всю челюсть).

По локализации:

  1. Остеомиелит верхней челюсти.

  2. Остеомиелит нижней челюсти.

Формы хронического одонтогенного остеомиелита:

  1. Деструктивный (с образованием омертвевших костных участков).

  2. Деструктивно-продуктивный (с сочетанием разрушения и восстановления).

  3. Продуктивный (гиперостозный или гиперпластический, с утолщением кости).

Симптомы

Проявления остеомиелита могут варьироваться от незначительных до крайне тяжелых, что напрямую зависит от сочетания перечисленных факторов. Например, агрессивные бактерии в сочетании с ослабленным иммунитетом способны вызвать быстро прогрессирующее и разрушительное поражение костной ткани. И наоборот, локализованная инфекция у пациента с хорошей иммунной защитой может протекать с минимальными симптомами.

Острая стадия

В острой форме болезнь обычно проявляется в виде гиперергической или гиперергической реакции. Гиперэргический тип вызывает обширный остеомиелит челюсти, характеризующийся стремительным воспалительным процессом, выраженной интоксикацией и распространением гнойного процесса на окружающие ткани. Гипоэргический вариант, напротив, отличается локализованным течением.

При ограниченном остеомиелите пациенты ощущают сильную боль, изначально сосредоточенную вокруг одного зуба, затем охватывающую несколько зубов и участок челюсти. При диффузном процессе болевые ощущения распространяются на зубы, половину или всю челюсть, а также соответствующую половину лица и головы. В случае ограниченного варианта состояние больного удовлетворительное, температура тела слегка повышена, признаки интоксикации слабо выражены. Возможна бледность, слабость, иногда заторможенность или раздражительность, ночной озноб, потливость, головная боль и ухудшение аппетита. При диффузном течении общее состояние часто оценивается как средней тяжести или тяжелое, с температурой до 39,5–40 °C, лихорадкой и перепадами температуры. Интоксикация варьирует по степени выраженности: наблюдается бледность, заострение черт лица; сознание сохраняется, но при сильной интоксикации возможен бред. Сердечные тоны приглушены, пульс учащен и может быть неритмичным. Движения провоцируют головокружение, слабость, боли в теле, нарушения сна и аппетита.

На ранних этапах болезни внешние изменения в челюстно-лицевой области могут отсутствовать; болезненность ощущается только при пальпации кости в зоне воспаления. Через несколько дней развивается отек окружающих тканей, а затем происходит утолщение кости из-за воспаления надкостницы, делая пальпацию особенно болезненной. Лимфатические узлы под подбородком, на шее и под челюстью увеличиваются и становятся болезненными при ощупывании.

В полости рта наблюдается обложенный язык, вязкая слюна и неприятный, иногда гнилостный запах. Возникают трудности с приемом пищи и глотанием. Слизистая оболочка краснеет и отекает вокруг нескольких зубов с обеих сторон челюсти с образованием поднадкостничных гнойников. Нажатие на десну вызывает боль, контуры кости сглаживаются. Постукивание по зубам в зоне воспаления болезненно, зубы становятся подвижными. Причинный зуб особенно подвижен, но перкуссия его может быть менее болезненной. Через несколько дней десна вокруг зуба отекает, становится синюшной, отслаивается от кости, и при нажатии выделяется гной.

При остеомиелите альвеолярного отростка и основания нижней челюсти возможно вовлечение сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале, приводящее к потере чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного и подбородочного нервов. Поражение тела и ветви нижней челюсти может вызвать ограничение открывания рта.

Острая стадия сопровождается изменениями в анализах крови и мочи. На рентгеновских снимках видимых изменений в кости на ранних стадиях не обнаруживается, наблюдаются лишь признаки воспаления окружающих тканей зубов. Признаки деструкции костной ткани выявляются на 10–14-й день.

Подострая стадия

Самочувствие больного день за днем становится лучше. После хирургического дренирования поднадкостничных абсцессов признаки воспалительного процесса регрессируют. В зонах прорыва гнойного содержимого наблюдается активация грануляции ткани по краям дефекта, с формированием фистул с незначительным гнойным экссудатом в центральной части. В ротовой полости слизистая оболочка в области патологии характеризуется цианотичным оттенком и отечностью с обеих сторон. Зубы в зоне инфекции демонстрируют повышенную подвижность, которая снижается по мере удаления от очага. Лабораторные показатели крови и мочи возвращаются к норме. На рентгеновских снимках визуализируется деструкция костной ткани с размытыми контурами.

Хроническая стадия

Хроническая стадия характеризуется улучшением общего состояния пациентов. Конфигурация лица претерпевает изменения в результате отека мягких тканей и гиперплазии периоста. Лимфатические узлы уменьшаются, уплотняются и становятся менее чувствительными. Слизистая оболочка в проекции альвеолярного отростка и тела челюсти гиперемирована или цианотична, часто утолщена. Из свищевых ходов, образовавшихся на месте дренированных или самопроизвольно вскрывшихся абсцессов в области шеек зубов, выделяется вязкий гной. Подвижность зубов в пораженном участке прогрессирует. Хроническая стадия может осложняться периодами обострения с ухудшением самочувствия, усилением интоксикации, увеличением объема гнойного экссудата или развитием абсцессов и флегмон.

Осложнения болезни

Развитие осложнений при одонтогенном остеомиелите челюсти обусловлено распространением инфекционного процесса за пределы первичного очага. К числу возможных осложнений относятся:

  1. Инфицирование близлежащих костных структур, мягких тканей и кожных покровов с их поражением.

  2. Формирование абсцессов, представляющих собой полости, заполненные гнойным экссудатом или серозной жидкостью, вызывающих отечность и болевой синдром.

  3. Деструкция костной ткани, возникающая при длительном течении инфекции, что негативно сказывается на стабильности зубного ряда.

  4. Ограничение подвижности височно-нижнечелюстного сустава (контрактура), затрудняющее или делающее невозможным открывание рта.

  5. Флегмона – обширный гнойный процесс, поражающий подкожную клетчатку.

  6. Лимфаденит, характеризующийся увеличением размеров нескольких лимфатических узлов.

В особо тяжелых клинических случаях возможно развитие сепсиса, менингита или абсцесса головного мозга.

Диагностика 

Диагностика болезни строится на выявлении анамнеза и осмотре полости рта. В качестве дополнительных методов могут быть использованы:

·         Общий анализ крови и мочи

·         Бактериальный посев отделяемого

·         С-реактивный белок

·         Анализы на антитела к вирусам: сифилис, гепатиты B и C, ВИЧ

·         Цитологическое исследование воспалительного очага

·         Гистологический анализ секвестров кости или тканей очага

·         Реакция Манту или диаскин-тест для отличия от туберкулеза кости

·         Ортопантомография, прицельный рентген кости, магнитно-резонансная или компьютерная томография

·         Электроодонтометрия для проверки жизнеспособности пульпы зуба

Лечение

Терапия одонтогенного остеомиелита сочетает хирургические вмешательства и консервативные методы, включая противовоспалительное, детоксикационное, иммуностимулирующее и симптоматическое лечение.

В острой фазе оперативное лечение нацелено на элиминацию инфекционных агентов и токсинов посредством дренирования гнойных скоплений в челюстной кости и близлежащих мягких тканях. Ключевым моментом является экстракция причинного зуба для устранения очага инфекции. Данная операция показана при остром одонтогенном остеомиелите челюсти, а также на подострой и хронической стадиях, если зуб ранее не был удален. Своевременное удаление инфицированного зуба способствует быстрому купированию воспаления и уменьшению вероятности дальнейшего распространения инфекции.