В этой статье:
Что такое несахарный диабет
Причины
Симптомы
Диагностика
Лечение несахарного диабета у детей


Что такое несахарный диабет

Несахарный диабет (НД) представляет собой заболевание, характеризующееся нарушениями в регуляции уровня воды в организме. В его основе могут лежать проблемы с выработкой антидиуретического гормона (АДГ) — вещества, отвечающего за сохранение жидкости в теле, — или с реакцией почек на этот гормон. Кроме того, причиной может стать чрезмерное потребление жидкости. Важно отметить, что НД не связан с обычным сахарным диабетом, хотя их названия похожи. ЦНД — редкое заболевание, встречающееся примерно в 1 случае на 25 000 человек.

НД проявляется в виде обильного выделения мочи с пониженной концентрацией растворенных веществ. Пациенты также часто испытывают сильную жажду, потребляя огромное количество жидкости.

Причины

НД подразделяется на центральную и нефрогенную формы. При центральной форме (ЦНД) полиурия с пониженной осмоляльностью возникает из-за повреждения более 80% клеток, производящих АДГ. Это может происходить под влиянием различных факторов: гистологические изменения, опухоли, происходящие из зародышевых клеток, нарушения кровоснабжения, аутоиммунные или воспалительные процессы, травмы, распространение рака через метастазы, а также врожденные аномалии мозга. Генетические дефекты в продуцировании АДГ встречаются редко.

Нефрогенная форма (ННД) связана с сопротивлением почек действию АДГ. Мутации в гене рецептора АДГ второго типа приводят к потере функции или нарушению регуляции почечных V2-рецепторов АДГ, делая их нечувствительными к гормону, а мутации в гене водного канала препятствуют нормальному перемещению и работе этих каналов в почках.

Среди специфических причин ЦНД выделяют:

  1. Семейный центральный НД — редкое аутосомно-доминантное состояние с выраженной полиурией и полидипсией. Симптомы могут проявиться сразу после рождения или в течение 12 месяцев.

  2. Синдром Вольфрама (сокращенно DIDMOAD: несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, тугоухость) — тяжелое наследственное заболевание, нарушающее синтез АДГ.

  3. Мутации в гене PCSK1 — редкое аутосомно-рецессивное состояние, вызванное недостатком энзима, который обрабатывает прогормоны. Это приводит к врожденной диарее и множественным гормональным нарушениям, включая НД.

  4. Септооптическая дисплазия (синдром Де Морсье) — сочетание патологии зрительных нервов, аномалий срединных структур мозга и дефицита гормонов гипофиза.

  5. Травмы головы, которые могут вызвать ЦНД из-за ущерба гипоталамо-гипофизарной области.

  6. Опухоли центральной нервной системы, которые могут сдавливать структуры, ответственные за выработку АДГ.

Что касается нефрогенной формы, около 90% семейных случаев связаны с мутацией гена AVPR2 на X-хромосоме, кодирующего V2-рецептор. В норме АДГ активирует этот рецептор, запуская цепочку реакций, открывающих водные каналы и позволяющих почкам всасывать воду. Мутация делает рецепторы нечувствительными. Мутации в гене AQP2 нарушают работу самих каналов, которые должны вставляться в мембрану клеток при сигнале от рецепторов. Дополнительные факторы, осложняющие течение, включают передозировку лития и высокий уровень кальция в крови.

Симптомы

Основными симптомами несахарного диабета являются постоянное обильное выделение мочи (полиурия) и, как правило, неутолимая жажда (полидипсия). Моча при этом имеет низкую концентрацию солей и веществ, с суточным объемом более 2 литров на квадратный метр поверхности тела. Часто наблюдается ночное выделение большого количества мочи, что иногда путают с энурезом. Если жидкость не восполняется достаточно, возникают сухость кожи, губ и языка.

У маленьких детей НД может приводить к сильному обезвоживанию — организму не хватает воды, что проявляется рвотой после еды, запорами, повышением температуры тела, нарушениями сна, раздражительностью, а также недостаточным ростом и набором веса.

При развитии несахарного диабета вследствие опухоли мозга у больных часто наблюдаются неврологические расстройства, такие как цефалгия, опущение верхнего века, страбизм или изменение манеры передвижения. Вероятны зрительные дефекты, включая падение зрительной функции или сужение периферического зрения, диплопия. Дополнительно возможно проявление симптомов, обусловленных гипер- или гипосекрецией других гормональных веществ, производимых аденогипофизом.

Диагностика

Обследование на НД проводится постепенно. Сначала подтверждают наличие заболевания, затем определяют его тип, чтобы выбрать подходящее лечение.

Первоначально врач знакомится с историей жизни и болезни пациента. Возраст, когда появились сильная жажда и обильная моча, а также привычки в потреблении жидкости, играют ключевую роль для диагностики. При врожденном центральном несахарном диабете (ЦНСД) симптомы дают о себе знать чаще всего в возрасте от года до шести лет, с постепенным нарастанием выраженности в начальный период. У пациентов с синдромом Вольфрама НД часто возникает после 10 лет, развиваясь на фоне уже имеющегося сахарного диабета и атрофии зрительных нервов. Нарушения зрения, обусловленные повреждением зрительных нервов, как правило, дают о себе знать в течение первых 24 часов после хирургического удаления новообразований в области хиазмально-селлярной локализации (зрительный перекрест и гипофиз).

Пациенты с НД предпочитают пить холодную негазированную воду и не могут вытерпеть нахождение без нее — детям нужна жидкость каждые 15–30 минут, даже во время игр, учебы или просмотра телевизора. В редких случаях жажда и полиурия у детей без НД связаны с привычкой пить сладкую воду или соки из бутылочки, что можно исправить, заменив все напитки обычной водой из стакана, что снижает суточный объем.

Для уточнения диагноза рекомендуется:

  1. Зафиксировать общий объем выпитой и выделенной жидкости за день.

  2. Проверить наличие мочеиспускания и жажды в ночное время.

  3. Уточнить, как и какую жидкость потребляют маленькие дети (из бутылочки или стакана, воду или сок).

  4. Выяснить, были ли симптомы НД у близких родственников.

Во время осмотра врачом могут отмечаться сухость кожи и слизистых оболочек, а также снижение веса.

Лабораторные анализы включают в себя:

·         Анализ суточной мочи по Зимницкому

·         Определение плотности солей в крови, уровня натрия, калия и хлоридов, глюкозы, креатинина, мочевины, общего и свободного кальция, белка.

Для того, чтобы отличить НД от привычной жажды, проводится тест на сухоядение (без воды). Тест запрещен при натрии выше 143 ммоль/л или наличии опухолей либо гистиоцитоза, т. к. может вызвать опасное обезвоживание и переизбыток натрия.

Порядок проведения теста на сухоядение:

  1. Ночью перед тестом пациент может пить сколько нужно.

  2. В 8 утра измеряют вес, плотность крови и натрий, а также объем и плотность мочи. Затем прекращают питье; еда должна быть без воды или легких углеводов.

  3. Каждые 2 часа проверяют вес, натрий, плотность крови, плотность и объем мочи, температуру тела, состояние слизистых и самочувствие; важно следить, чтобы пациент принимал жидкость в любом виде.

  4. Для большинства тест длится 7–8 часов; при первичной полидипсии — до 12 часов.

  5. Тест останавливают при снижении веса на 3–5%, повышении температуры, ухудшении состояния, сильной жажде.

При НД плотность мочи не возрастает до уровня крови несмотря на обезвоживание, также у пациента возможны сухость кожи, учащенное сердцебиение, раздражительность.

Для отличия центрального НД от нефрогенного в конце теста вводят десмопрессин (заменитель АДГ), а перед этим опорожняют мочевой пузырь. Через 2 и 4 часа собирают мочу на объем и плотность. Рост плотности мочи более чем на 50% указывает на центральный НД, менее — на нефрогенный. При нефрогенном НД лечение ведет нефролог. Развитие симптоматики сразу после операции на голове свидетельствует о центральном НД и не требует дополнительных тестов.

Иногда для уточнения типа заболевания пациентам рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга, что помогает выявить опухоли, патологии мозга.

Лечение несахарного диабета у детей

Основная задача терапии несахарного диабета у детей – уменьшить количество выделяемой жидкости и, как правило, ослабить чувство сильной жажды.

Для достижения этих целей требуется:

  1. Обеспечить ребенку свободный доступ к питьевой воде круглосуточно.

  2. Оптимизировать питание, чтобы уменьшить количество выводимой жидкости, в т. ч. уменьшить количество соли и белка.

  3. При центральном несахарном диабете назначать синтетический аналог антидиуретического гормона (АДГ) — десмопрессин.

  4. При нефрологической форме применять средства, усиливающие обратное всасывание воды в почки.

  5. Лечить основное заболевание, вызывающее НД.

Отсутствие своевременного лечения несахарного диабета, при условии постоянного доступа к воде, непосредственно не угрожает жизни ребенка, но способно значительно снизить уровень его жизни. Однако, несмотря на отсутствие прямой опасности для жизни при несахарном диабете и наличии неограниченного доступа к воде, болезнь негативно влияет на комфорт и благополучие ребенка. Качество жизни может серьезно пострадать.

Применение десмопрессина в заместительной терапии эффективно нормализует состояние больных центральным несахарным диабетом (ЦНД), нивелируя признаки чрезмерного мочеиспускания и сильной жажды.

Полное излечение от ЦНД становится возможным и предсказуемым при устранении первопричины заболевания, например, опухоли, оказывающей давление на гипофиз, или инфекционного поражения. Специалист принимает решение о завершении лекарственного лечения, опираясь на клиническое состояние ребенка, его субъективные жалобы и результаты лабораторных исследований (уровень доказательности 3, уровень убедительности B).

Предотвращение центрального несахарного диабета крайне затруднительно, поэтому не разработано специфических профилактических мер. Первостепенно важно предотвращать травмы головы, поскольку они способны спровоцировать развитие негенетического гипофизарного несахарного диабета.

Исход при приобретенном несахарном диабете тесно коррелирует с природой первичного заболевания, вызвавшего дисфункцию гипофиза или гипоталамуса. В подобных ситуациях результативность лечения определяется степенью успешности терапии основного заболевания.

Терапия несахарного диабета носит продолжительный характер. В ситуациях идиопатического, генетически обусловленного или иммунологического несахарного диабета необходимо постоянное, пожизненное лечение десмопрессином для поддержания нормального водного баланса и предотвращения осложнений.