В этой статье:
Амилоидоз: суть заболевания
Причины и типы амилоидоза
Как проявляется амилоидоз
Диагностика
Подходы к лечению
Прогноз


Амилоидоз: суть заболевания

Амилоидоз – это не одно заболевание, а целая группа серьезных состояний, общим признаком которых является накопление в тканях и органах особого патологического белка – амилоида. Этот белок образуется из нормальных белков организма, которые по разным причинам изменяют свою структуру, становятся нерастворимыми и откладываются в виде микроскопических фибрилл (нитей). Постепенно накапливаясь, амилоид вытесняет здоровые функциональные клетки, что приводит к нарушению работы пораженных органов – почек, сердца, печени, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.

Причины и типы амилоидоза

Ключ к пониманию амилоидоза лежит в определении типа белка-предшественника, который лежит в основе патологического процесса. От этого зависит форма заболевания, его проявления и тактика лечения.

Основные типы амилоидоза:

  1. AL-амилоидоз (первичный). Это наиболее распространенная форма. Белок амилоида образуется из фрагментов иммуноглобулинов – так называемых легких цепей, которые в избытке производятся аномальными плазматическими клетками костного мозга. Часто возникает самостоятельно (идиопатически) или сопутствует онкологическим заболеваниям крови, таким как миелома.

  2. АА-амилоидоз (вторичный). Развивается на фоне длительно протекающих хронических заболеваний, сопровождающихся воспалением. К ним относятся ревматоидный артрит, болезнь Крона, туберкулез, остеомиелит и другие. Белок-предшественник – сывороточный амилоидный белок А (SAA), уровень которого резко повышается в крови при воспалении.

  3. Наследственный (семейный) амилоидоз. Обусловлен генетическими мутациями, которые передаются по наследству. Мутации затрагивают гены, ответственные за выработку определенных белков, например, транстиретина. Такие формы часто имеют специфическую географическую распространенность (например, португальский тип).

  4. Старческий (сенильный) амилоидоз. Связан с возрастными изменениями в обмене веществ и часто поражает сердце. Этот тип считается почти нормой для очень пожилых людей старше 80 лет.

Как проявляется амилоидоз

Симптомы заболевания крайне разнообразны и зависят от того, какие именно органы оказались «мишенью» для отложений амилоида.

Очень часто встречается поражение почек, особенно при АА- и AL-типах. Основное проявление – нарастающая протеинурия (появление белка в моче), которая приводит к развитию нефротического синдрома. Для него характерны:

·         Массивные отеки (на лице, ногах, вплоть до анасарки – отека всего тела).

·         Снижение уровня белка в крови (гипоальбуминемия).

·         Повышение уровня холестерина.

При прогрессировании развивается хроническая почечная недостаточность, требующая диализа.

Поражение сердца приводит к так называемой рестриктивной кардиомиопатии. Стенки сердца становятся жесткими из-за инфильтрации амилоидом, и оно не может нормально расслабляться и наполняться кровью. Это проявляется:

·         Одышкой при минимальной физической нагрузке.

·         Слабостью, головокружением.

·         Нарушениями ритма сердца (аритмии).

·         Отеками на ногах.

Поражение нервной системы может проявляться периферической нейропатией – нарушением чувствительности в кистях и стопах (ощущение «ползания мурашек», онемение, боли), а также нарушением работы желудочно-кишечного тракта (запоры, диарея).

Помимо нарушений в работе внутренних органов, амилоидоз имеет ряд довольно специфических внешних проявлений. Эти признаки, хотя и не всегда присутствуют в полном объеме, являются важными диагностическими подсказками, позволяющими заподозрить заболевание, особенно его AL-тип.

Увеличение языка (макроглоссия) — это один из наиболее узнаваемых, хотя и не самых частых, симптомов AL-амилоидоза. Язык может увеличиваться настолько, что перестает помещаться в ротовой полости. Это происходит из-за инфильтрации его мышечной ткани нерастворимыми амилоидными фибриллами. При макроглоссии речь становится невнятной, смазанной, пациент может поперхиваться как жидкостью, так и твердой пищей. Увеличенный язык может перекрывать дыхательные пути, приводя к синдрому обструктивного апноэ сна (храп, остановки дыхания во сне). Сам язык может выглядеть уплотненным, жестким, с гладкой поверхностью.

Макроглоссия практически однозначно указывает на AL-тип амилоидоза и редко встречается при других формах.

Отложения амилоида в печени и селезенке приводят к их постепенному увеличению и уплотнению. Этот процесс часто протекает медленно и может долгое время оставаться незамеченным.

Еще одним характерным признаком амилодоза является пурпура («симптом очков»), обусловленная повышенной ломкостью мелких кровеносных сосудов (капилляров) из-за инфильтрации их стенок амилоидом. Чаще всего мелкие кровоизлияния (петехии и экхимозы) локализуются на тонкой коже вокруг глаз, особенно на верхних веках.

Пурпура часто появляется или усиливается после небольших физических усилий – натуживания, кашля, чихания, даже после наклона головы вниз (проба Вальсальвы). Внешне проявление пурпуры выглядит как красно-багровые или фиолетовые пятна, которые не бледнеют при надавливании. Со временем они могут приобретать желтовато-зеленый оттенок по мере рассасывания. Этот симптом настолько характерен для AL-амилоидоза, что его наличие у пациента с другими неспецифическими жалобами (слабость, отеки) является веским основанием для целенаправленного обследования.

Отложение амилоида в мягких тканях опорно-двигательного аппарата приводит к появлению специфических образований. Так, скопление амилоида в синовиальной оболочке и вокруг сухожилий плечевого сустава приводит к его симметричному утолщению и изменению контуров. Плечи выглядят массивными, «набитыми», как у футболиста в защитной экипировке. Амилоидные отложения в области запястья могут сдавливать срединный нерв, вызывая онемение, покалывание и боль в пальцах рук. Также амилоидоз может способствовать развитию или имитировать контрактуру Дюпюитрена, при которой происходит уплотнение и укорочение ладонной фасции, приводящее к сгибательной деформации пальцев рук.

Эти внешние признаки, особенно в сочетании друг с другом, создают уникальную клиническую картину, которая помогает врачам отличить амилоидоз от других заболеваний и назначить целенаправленную диагностику.

Диагностика

Диагностика амилоидоза сложна и требует комплексного подхода, т. к. его симптомы часто маскируются под другие заболевания. Методы диагностики могут включать в себя:

1.  Лабораторные анализы:

·         Анализы мочи и крови выявляют протеинурию, гипоальбуминемию, повышение СОЭ, анемию.

·         Исследование свободных легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови (важно для диагностики AL-типа).

·         Генетическое тестирование (для выявления наследственных форм).

2.  Инструментальные исследования:

·         УЗИ.

·         ЭхоКГ (УЗИ сердца).

·         МРТ.

«Золотым стандартом» диагностики амилодоза является биопсия. Для подтверждения диагноза необходимо получить образец ткани и обнаружить в нем амилоид. Наиболее информативной является биопсия пораженного органа (почки, сердца), но часто достаточно биопсии подкожной жировой клетчатки на животе или слизистой оболочки прямой кишки – это менее инвазивные процедуры. Полученный образец окрашивают специальным красителем Конго красным. При изучении под поляризованным светом амилоидные отложения дают характерное зеленое свечение (двулучепреломление). Для точного определения типа амилоида используется масс-спектрометрия.

Подходы к лечению

Лечение амилоидоза представляет собой комплексную задачу, требующую двухуровневого подхода:

  1. Этиотропная терапия, направленная на причину – прекращение выработки амилоидогенного белка).

  2. Орган-поддерживающая терапия, т. е. управление симптомами и поддержка функции поврежденных органов.

Выбор тактики кардинально зависит от типа амилоидоза.

Этиотропная (специфическая) терапия в зависимости от типа:

  1. Лечение AL-амилоидоза (легкоцепочечного). Цель терапии — максимально быстро и глубоко подавить клон патологических плазматических клеток в костном мозге, которые продуцируют аномальные легкие цепи иммуноглобулинов, формирующие амилоид. Основными вариантами являются химиотерапия на основе бортезомиба и аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (АуТГСК). В современной медицине часто также используются иммуномодуляторы в комбинации с дексаметазоном или моноклональные антитела.

  2. Лечение ATTR-амилоидоза (транстиретинового). Стратегии здесь направлены либо на стабилизацию белка транстиретина, чтобы он не распадался на амилоидогенные фрагменты, либо на снижение его продукции. При наследственной форме ATTR-амилоидоза также применяется трансплантация печени, поскольку именно печень производит мутантный транстиретин. Пересадка здоровой печени останавливает производство патологического белка, но не обращает уже существующее поражение нервной системы и сердца.

  3. Лечение АА-амилоидоза (вторичного). Основная цель — подавление хронического воспаления, которое приводит к избытку предшественника SAA (сывороточный амилоид А). Чаще всего, используются современные противовоспалительные и биологические препараты, а также колхицин.

Поддерживающая (симптоматическая) терапия не менее важна, т. к. напрямую влияет на качество и продолжительность жизни пациента. При поражении сердца (амилоидная кардиомиопатия) назначаются диуретики.

При поражении почек (амилоидная нефропатия):

·         Контроль артериального давления (чаще используются БРА или ингибиторы АПФ).

·         Ограничение соли и белка в диете.

·         Лечение протеинурии (потери белка с мочой).

·         При развитии терминальной стадии почечной недостаточности — диализ.

При поражении нервной системы (периферическая нейропатия):

·         Препараты для нейропатической боли (габапентин, прегабалин, дулоксетин).

·         Физиотерапия и ортопедическая обувь для профилактики травм и трофических язв.

При поражении желудочно-кишечного тракта:

·         Противорвотные средства.

·         Лечение диареи (лоперамид).

·         В тяжелых случаях — парентеральное питание.

случаях, когда органное поражение необратимо и угрожает жизни, рассматривается вопрос о трансплантации. Трансплантация сердца может быть выполнена при изолированной тяжелой кардиомиопатии, но только после успешного подавления производства амилоидогенного белка (особенно при AL-типе), иначе амилоид снова отложится в новом органе. Трансплантация почек выполняется пациентам, у которых достигнута стабильная гематологическая ремиссия. Комбинированная трансплантация (например, печени и сердца при ATTR) также возможна в специализированных центрах.

Прогноз

Прогноз при амилоидозе серьезный и зависит от типа заболевания, своевременности диагностики и объема поражения жизненно важных органов. Раннее начало лечения позволяет замедлить прогрессирование болезни, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. Ключевым фактором успеха является обращение к специалистам (нефрологам, гематологам, кардиологам) в профильных медицинских центрах, имеющих опыт ведения таких пациентов.